Online klachtenformulier voor patienten 

De velden aangegeven met een * zijn verplicht

Persoonlijke gegevens 

Achternaam	*
Tussenvoegsel
Voorletters	* Dhr. Mevr.
Huisadres	*
Postcode	*
Plaats	*
Telefoon thuis
E-mail	*
Functie

U bent 

	Patient
	Familie / Naaste
	Bezoeker / Anders

Uw klacht 

Wilt u contact over uw klacht 

	Nee, uw klacht wordt ter signalering geregistreerd in het anonieme klachtenoverzicht
	Ja, de klachtenfunctionaris neemt binnen twee weken contact met u op.

	Ik wens een kopie van de gegevens te ontvangen      (Deze worden gemaild naar het ingevulde adres)